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医療等の状況（別紙3（1））【病院、診療所、歯科医院】 · 医療等の状況（別紙3（3））【柔道整復師、あん摩・マッサージ・指圧師】 · 治療用装具・生血明細書（別紙3（ ...

6, 医療等の状況（別紙3（4）） （はり師・きゅう師用） [PDF:185KB], はり師・きゅう師の施術を受けた場合に、施術料についてはり師・きゅう師に証明していただくもの ...

JSCに提出いただく用紙「医療等の状況」は主に3種類あります。 ①病院・歯科医院→別紙3（1） ②柔道整復師→別紙3（3） ③鍼灸師→別紙3（4）. 院外処方の場合 ...

6 医療等の状況別紙3（3）、別紙3（4）の場合は、保険外施術分は入力しない。 7 医療等の状況別紙3（5）、別紙3（7）の場合は、保険外診療分は入力しない。

病院用医療等の状況. 用紙. 別紙3（1）. 整骨院用. 医療等の状況用紙. 別紙3（3）. 調剤報酬明細書. 別紙3（7）. 治療用装具・生血明. 細書. 別紙3（6）. 医療機関 ...

3 入院に係る食事療養標準負担額欄は、食事をとった日数の合計と食事療養標準負担額の合計額を記入. 寸二上。 ※印际、記入乚二上。 5 の医療等の状況の用紙江、日本工業 ...

別紙3（1）. 病院・歯科医院用. 療養月ごと（1ヶ月に1枚）及び医療機関ごとに書類が必要. ③. 医療等の状況. 別紙3（3）. 整骨院・接骨院用. 療養月ごと（1ヶ月に1 ...

2021/12/8 -・病院を受診した場合 →医療等の状況 別紙3（1）. ・整骨院を受診した場合→医療等の状況 別紙3（3）. ・薬局でお薬をもらった場合→調剤報告明細書 ...

【独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付金の支払い請求】 様式各種（PDF） · 医療等の状況（医療機関用）【様式 別紙3（1）】 · 医療等の状況（柔道整復師 ...

2015/6/23 -医療等の状況 受診した医療機関に学校でもらっ ... 医療証を使用すると、保険診療による医療費の3割 ... 医療等の状況(別紙3(3))(柔道整復師)（PDF：86KB） ...