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ヒヤリハットの形骸化 : - - - 当事者を責めない大前提で、事例集積し対策に繋げる活動。 抜け落ちているのは、構造的失敗と属人的失敗とは異なるという事実認識。 常に失敗を繰り返す人を特定することすら恐れ慄いて忌避し「みんなで気をつけよう」で終わる。 誰も何も向上しない。 pic.twitter.com/A4h5dUTZ16
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