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医療等の状況, 別紙3（1）, 病院、診療所、歯科医院 ; 医療等の状況, 別紙3（3）, 柔道整復師（接骨院など）、あん摩・マッサージ・指圧師 ; 治療用装具・生血明細書 ...

6, 医療等の状況（別紙3（4）） （はり師・きゅう師用） [PDF:185KB], はり師・きゅう師の施術を受けた場合に、施術料についてはり師・きゅう師に証明していただくもの ...

JSCに提出いただく用紙「医療等の状況」は主に3種類あります。 ①病院・歯科医院→別紙3（1） ②柔道整復師→別紙3（3） ③鍼灸師→別紙3（4）. 院外処方の場合 ...

6 医療等の状況別紙3（3）、別紙3（4）の場合は、保険外施術分は入力しない。 7 医療等の状況別紙3（5）、別紙3（7）の場合は、保険外診療分は入力しない。

【独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付金の支払い請求】 様式各種（PDF） · 医療等の状況（医療機関用）【様式 別紙3（1）】 · 医療等の状況（柔道整復師 ...

2021/12/8 -・病院を受診した場合 →医療等の状況 別紙3（1）. ・整骨院を受診した場合→医療等の状況 別紙3（3）. ・薬局でお薬をもらった場合→調剤報告明細書 ...

別紙3（1）. 病院・歯科医院用. 療養月ごと（1ヶ月に1枚）及び医療機関ごとに書類が必要. ③. 医療等の状況. 別紙3（3）. 整骨院・接骨院用. 療養月ごと（1ヶ月に1 ...

3 入院に係る食事療養標準負担額欄は、食事をとった日数の合計と食事療養標準負担額の合計額を記入. 寸二上。 ※印际、記入乚二上。 5 の医療等の状況の用紙江、日本工業 ...

別紙3(3). 立. 学校（園）. 令和. 年. 合. 計. 10. 月. 2 ... 3 この医療等の状況の用紙は、日本産業規格A4縦型とすること。 円. 円. 日. 円. 1 この医療等の状況 ...

・医療等の状況 書類（書式）… 医療機関用 別紙3（1）. ・医療等の状況 書類（書式）… 柔道整復師用 別紙3（3）. ・医療等の状況 書類（書式）… はり師、きゅう師用 ...