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    • ヒューマンエラーによる事例など） （医療事故）

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    1. https://www.pmda.go.jp
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    2024/4/21 -医師から4時間後まで1時間ごとの⾎糖. 測定の指⽰を受けた ... ⼊⼒後の確認作業を怠った可能性。確認作業は⾏った ... ガストログラフィン投与前にカルテの確認を怠った。


    類型IIIの事例（ヒューマンエラーによる事例） （医療事故）

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    1. https://www.pmda.go.jp
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    2024/5/1 -... 後のチューブも逸脱していた可能性が高. い。交換10分 ... 歴データ確認を行うが、保存期間が過ぎたた. め外れ ... 室にてガストログラフィン使用し造影実施。明. らかな ...

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