受け入れ先はなかなかない。 承認が大切。「ふつうの相談」を続ける。 精神科にも「15歳の壁」がある。 #residentday

自殺企図のある児が受診したら。 受け入れ先がなかなか見つからなかったら。 #residentday

世界の児童・青年のうち約20%が精神問題を抱えている。自殺も増えている。 児童精神科が少ない。児童精神科外来を受診する児の疾患としては発達症が増えている。入院する児の疾患でも発達症が半分を占める。児童精神科医療を担う小児精神神経学会認定医は県内に20人以下。かなり希少。 #residentday

小児に対応できる病院だけでなく、精神科の病院はどこも緊急受け入れできず。県の精神科救急相談窓口にも相談したが、医療保護入院のみと。せめて外来受診できるところだけでも、と片っ端から探したが、受診まで数週間あくことになってしまった。 #residentday

複雑困難事例カンファ：OD、不登校の10代。 通院が途絶えてしまっていたが、HPVワクチン契機に受診。抑うつ症状、食欲低下や体重減少あり、自殺企図があるよう。緊急性高いと判断して受診可能な医療機関を探すことに。 #residentday

CbD④喘息＋いわゆる生活習慣病で入院した80代。80歳から通院をぱたっと中断してしまっていた。 自分が行っている介入を言語化できるように。 #residentday

CbD③更年期障害の40代。ストレスへの対処、処方など。 #residentday

CbD②褥瘡感染敗血症性ショックのアルコール問題併存の60代。代替栄養をするかどうかなどの代理意思決定の問題。それまでの夫婦の関係性、家族システムの問題。 #residentday

CbD①急速進行の肺がんの50代。診断から亡くなるまで3週間。精査、診断、緩和と同時進行で進むなか、他科との連携に悩んだ事例。 #residentday

喋りがちな家族のコメントを制することは、あるべきコミュニケーション（特に認知症家族への対応のしかたや子どもへの親の対応のしかた）を家庭医自ら提示することになる。 #residentday

夫婦が一緒に診察室に入ることのメリットとデメリット。メリット→日常のコミュニケーションパターンがみえる。デメリット→どちらかが主役になりがちで、脇役がやや軽く終わりがちになってしまう。 #residentday

ビデオレビュー：よく喋る妻と声が小さい80代夫。あまり夫と話せない外来。妻の心配がちょっと分からない。 #residentday

改善すべきこと：副腎不全を鑑別に挙げるのが遅かった。下肢動脈閉塞症の早期診断。悪性腫瘍による消化管出血と鎖骨下静脈血栓併発事例でのDOAC。自殺企図のある思春期の緊急受診先を見つけるのが本当に大変だった。親に運転やめるよう言うことができていない。 #residentday

できたこと：多発転移で診断された肺がんの緩和ケア。消化管出血→出血性ショックへの対応。ICU管理少し慣れた。NPPV学んだ。閉塞性腎盂腎炎→敗血症性ショックの対応。グラム染色。病歴要約。実家の防犯対策。 #residentday

外来ログ：思春期のうつ、自殺企図。鎖骨下動脈狭窄疑いの80代（自分で血圧左右差に気づいた）。健診腫瘍マーカー高値、内視鏡など諸検査はすでに行っている。 #residentday

病棟ログ：腱付着部\、自然気胸、セレスタミンによる副腎不全、リンパ腫、敗血症やショック、COVID-19など。 #residentday

振り返り4人目： 前回のNext Step：新しいチームと業務に慣れてきた。Oneself外来の宣伝、HIV検査マップに掲載依頼。 #residentday

感情：そろそろQIやPFやらなきゃ、やれる気がする！ 東京ルールにいらいら（受けない病院にもいらいら、それを気の毒に思って一旦受けるとその後連続で依頼がくるのもいらいら）。 #residentday

改善すべきこと：いろいろ準備であまり寝られなかった。当直帯CPAに遅れて到着したらでリーダーはっきりせずぐだぐだ。座学、J-Osler、PF。 #residentday

できたこと：高齢者喘息でのスペーサー使用。CPAやNTMなどの基礎疾患があっても、症状悪化で受診するときはやはり細菌感染の影響が大きいんだと落ち着けた。救急車たくさん受けて褒められた。患者の生活をイメージしてHOT機器や携帯用のものを選択。急性期脳梗塞初期対応。 #residentday

病棟ログ：消化器疾患で入院したが、呼吸困難があるからと転科。本人が明確に拒否していたが、家族の意向でPEG造設方針になった60代、造設後家族と連絡とれず泥沼化。神経痛精査目的と家族に言われて入院してきた肺癌多発転移疑いの患者にどう精査をすすめていくか。 #residentday

通院が途切れても、気まずくなってそのまま通院しなくなるわけではなく、しばらくしてからまた通院してくれる患者さんはすごい。計算して「○○日分くらい薬なかったですよね～」と言うのはNG。なんとかうまいことやりくりしているもの。 #residentday

外来ログ：年1回繰り返す蜂窩織炎？ 甲状腺機能低下症で治療中の人、脈拍多いと思ったらTSH↓。出張、旅行時のCPAP持ち運び問題（出張先に届けてもらえるサービスないかな）。福祉との連携が取れなくて悩むアルコール問題。仕事多忙な人の通院途切れ問題。CM通さずサービス決める家族。 #residentday

振り返り3人目： 前回のNext Step：肺がんの化学療法導入の患者を経験できたが、全体的な病状説明の機会はまだない。後輩指導、NPPV指導できたがIPPVは一緒に経験できず。J-Oslerまだ。 #residentday

Next Step：マイナーな糖尿病薬の使いどころを経験したい。PF進める。病歴要約提出済ませたい。 #residentday

感情：「DNARなのにNAd使うんですか」「ホスピス待ちなのに急性期脳梗塞治療するんですか」に対するもやもや。ワンデイバックのホーム診療所で書類上「パート扱い」になっている寂しさ。 #residentday

→バスで寝過ごした。異分野の友人に家庭医療学の魅力を平易に説明できず悔しかった（身内だと言語化サボっても伝わるが、異分野の人相手だと相当しっかり言語化しないと）。レンズ壊れたのをきっかけになぜかカメラ本体＋レンズ購入できた。 #residentday

うまくいかなかったこと：外来見学行けず（バスで行かないと行けない）。T1DMでのインスリンの調整。精神疾患をもつ患者の血糖コントロールにおける、入院ストレスの影響。負荷試験の際の副作用の予習間に合わず。熱下がらない蜂窩織炎の熱源が持ち込みCOVID-19だった。→ #residentday

→他PGでも、やりがいと不満を抱えながらレジデントやっているんだと実感。PFぼちぼち。 #residentday

できたこと：これまでのDMプラクティスが概ね間違っていなかった。GLP-1aよく効く。T1DMという病を経験している人の語りは興味深い。悪性腫瘍を除外する姿勢。低血糖の鑑別、精査。リブレ。ステントを入れてくれない他科、後でショックに。卓ジェネ輪読会。→ #residentday

皆にワクチン疲れがある？ #residentday

プロジェクト系進捗：QIはまあまあ進めている。教育については、実践はやったが、理論を勉強したい。地域志向ケアについてはネタ思いつかず。 #residentday

血糖コントロールがうまくいかなかった80代、自己血糖測定値が、スマートウォッチ測定のものだったためのズレが要因だった。 救外ログ：不明熱→IE、便秘→卵巣癌、ADL自立している担癌高齢者の急性期脳梗塞、など。 #residentday

入院ログ：糖尿病関係（未治療、治療中断、コントロール不良、インスリン導入、DKA、足壊疽など）が多いが、それ以外のものも。 外来ログ：定期患者＋健診ほか。下肢紫斑で診ていた人が結局IgA血管炎だった。特殊詐欺被害に遭って金がない50代。最近のRLS治療。→ #residentday

振り返り2人目： 前回のNext Step：病歴要約進めている。ローテしたばかりだが健康的かは微妙だが継続性のある勤務している。インスリンと非インスリンの感覚はまだ掴めず。新しいこと色々興味もってやっている。入院でお願いできることは何か経験できたがホームで実践できるかどうかは… #residentday

今日はレジデントデイ。今月はオンラインです。 #residentday

今日は笠間にきています。病院の中を見学させていただきました。諸々スペースにゆとりがあっていいですね。 #residentday #CFMDリトリート

コミュニティの中の力関係があって、通訳の人に自分の都合のいいように話をする「友人」もいるので、本人を知っている人、わかっている人、だけではなく、本人が頼れる人、を集めることが大切。 高度難聴の人だけでなく、外国ルーツの人なども同様。 #residentday #CFMDリトリート

地域ケア会議を開催することも大切だが、この人が頼れる人を集めて話すことが必要なのかも。 #residentday #CFMDリトリート