#常陸田舎の総合内科 #現場からはじめるファカルティ・ディベロップメント 金言・Clinical pearlsは確かに役立つ。ただしPitfallあり。「使う文脈を間違えるな」 あくまでこれらは確率UP、失敗率DownのTips集 ＝金言に従ってもだめなときはだめ。

#常陸田舎の総合内科　#専攻医カンファ F：#高血圧　の管理で単剤を増量しすぎないほうがよいですか？ S：単剤増量するよりも、2剤目を併用するほうが、降圧効果は強いかな（BMJ 2003; 326: 1427) 錠数増えやすいのも、合剤をうまく使えると良いね。

#常陸田舎の総合内科 #現場からはじめるファカルティ・ディベロップメント コミュニケーションの時間的コストは仕事の70％という報告もある。だからこそ、コミュニケーションを何でやるか、効率にこだわる。 コミュニケーションツールは時間と空間の同一性、コミュニケーション総量で分類。

#常陸田舎の総合内科 #専攻医カンファ F： #高血圧　の外来患者さんなんですけど、目標値まで届かないのでCCB増量するでよいですか？ S：悪くはないけど、有害事象に気をつけてね。CCBの有害事象は用量依存性だから。ACEiやARBは違うけどさ。 （BMJ. 2003: 326; 1427）

#常陸田舎の総合内科　#ちょいエビ Restless X syndrome：RLSが必ずしも脚だけではないとな。へー。あの事例はこれだったのかなと思うケースが1－2ケース思い出される。。 hcfm.jp/journal/?p=2605

#常陸田舎の総合内科 #現場からはじめるファカルティ・ディベロップメント 組織改善は、平時はカイゼン狙い、乱世・混乱期は革命狙い（この時期にカイゼン狙っても焼け石に水）

#常陸田舎の総合内科 #非常勤医師たちの熱い教育 非常勤のDrたちに「うちの若手の教育」を仕事としてお願いしています。 今日はアナフィラキシーをミニレク！ ・診断基準 ・アドレナリンの正しい使い方 ・次の一手 ・帰宅なのか入院なのか （図は　jsaweb.jp/uploads/files/…　より） pic.twitter.com/kulLqRvZmm

#常陸田舎の総合内科　#専攻医カンファ F：コンサルされたケースで、院内の「不明熱」です。 S：外来と院内発症は考える鑑別が違うのよね。実際、 「院内不明熱」を定義して、解説している総説あるしね。(Infectious Diseases in Clinical Practice 8(8):p 396-398) pic.twitter.com/MRV9lqBsC0

#常陸田舎の総合内科 #現場からはじめるファカルティ・ディベロップメント 組織内でまず信頼を勝ち得るために結果を残す。 課題の経緯・歴史を徹底的に調べて（横軸）＋個人と組織というレイヤーを分けて（縦軸）、現在の状況・課題のセンターピンを捉える

#常陸田舎の総合内科　#シン専攻医勉強会 今年度から専攻医主催の勉強会。2wに1回はCaseをもとに文献を読んで自分たちのプラクティスを振り返る。 今回はうちの専攻医のエースが　#肺炎　についてまとめてくれました。その一部をご紹介～ pic.twitter.com/FsTskqUvij

#常陸田舎の総合内科　#指導医回診実況中継 S：学生さんへ、羽ばたき振戦ってどういう所見か、真似できる？ （やってみてくれて…） S：惜しい！羽ばたき振戦は一定のリズムではない、左右非対称がポイントなのよ。 youtube.com/watch?v=TtHXeO…

#常陸田舎の総合内科　 #現場からはじめるファカルティ・ディベロップメント 組織改革には、人財集め・教育は必要条件。 ただし、人財のめぐり合わせは確率論

#常陸田舎の総合内科　#シン専攻医勉強会 Pel-ebstein fever：リンパ腫でも特にHodgkinが多い。他の血液腫瘍（Ann Clin Lab Sci 1975; 5: 417)。 稀にCMV、播種性結核。 不明熱は診断つくまで往々にして専攻医焦るけど、 どう＋αのヒントをみつけるか。そしてこれは引き出し勝負。

#常陸田舎の総合内科　#指導医回診実況中継 F：痰がなかなか減らなくて… S：未診断のCOPDっぽいよね。ほら、Short tracheaあるじゃん youtube.com/watch?v=YlNv2c… S：COPDは過少診断が問題になっているから、Generalistが敏感にならないといけない疾患の１つよね

#常陸田舎の総合内科　#シン専攻医勉強会 #不明熱　で熱型での鑑別への寄与は大きくないが、 Double quotidian fever(毎日2回発熱)と Pel-ebstein fever（数日熱ー数日無熱のゆるい周期性）は例外かも Double quotidian fever：解熱剤使用・JRA・AOSD・リーシュマニア・淋菌性心内膜炎

#常陸田舎の総合内科　#指導医回診実況中継 F：肝硬変ありでの胸水、肝硬変由来なんですかね？ S：心不全はじめ他がらしくないことの確認が必要だけど、肝硬変由来かもね。稀なPresentationでは、腹水なしの胸水だけという肝硬変すらあるみたいよ ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P…

#常陸田舎の総合内科　#非常勤医師たちの熱い教育 うちは非常勤のDrたちに「うちの若手の教育」を仕事としてお願いしています。 今回は　筑波大の救急部の医局に所属している　若きエース　#長友一樹　Drの　#エコー下血管穿刺道場　の一部をご紹介 いやー、熱い！ pic.twitter.com/18IXtcWlBO

#常陸田舎の総合内科 #ER振り返り R：高齢者のER診療、苦手です S：確かに本にはっきり書いてないことが多いよね。例えば、「（一見、身体所見での異常があまり際立ってないけど）高齢者の家族から見てなんか変」は、それはそれで鑑別のセットがあるのよ。で、これらを狙ってみると意外に所見が… pic.twitter.com/m9IAa90web

#常陸田舎の総合内科　#シン専攻医勉強会 #ClinicalPearls 大動脈解離は、Great mimicker 亜急性の経過で来ると不明熱様になりえる （Medicine 1958; 37: 217)

#常陸田舎の総合内科　#ER振り返り S：PSVTはもちろん薬も大事だけど、非薬物治療もちゃんと試すのよ。修正バルサルバ…大丈夫だよね？ R：し、知りませんでした。以後、気をつけます youtube.com/watch?v=8DIRiO…

#常陸田舎の総合内科 専攻医たちが自主的に「自分達でこういう勉強会をしたい」と動き出し、この４月からスタート 指導医としては嬉しい限り Xでは　#シン専攻医勉強会　と呼称し、その様子をお届けしていきますー 「あなたを信じてあなたに託す」 ＊写真はanimatetimes.com/news/details.p…　より pic.twitter.com/R14lcS1ZTn

#常陸田舎の総合内科 専攻医たちが自主的に「自分達でこういう勉強会をしたい」と動き出し、この４月からスタート 指導医としては嬉しい限り Xでは　#シン専攻医勉強会　と呼称し、その様子をお届けしていきますー 「あなたに信じてあなたに託す」 ＊写真はanimatetimes.com/news/details.p…　より pic.twitter.com/0oeF5s05XD

#常陸田舎の総合内科 #ER振り返り R：ATP製剤ってシリンジ2本使うんじゃないんですか？ S：今、シングルシリンジ法でも良さそうって言われ始めてみるみたいよ。今回はあえて、デモンストレーションとして、古典的なダブルシリンジでやったけど。 igaku-shoin.co.jp/paper/archive/…

#常陸田舎の総合内科　#ER振り返り R：PSVTでなぜあのケースはワソラン使わなかったのですか？ S：本を開いてみよう、薬の1st選択はなんて書いてある？ 実際には、喘息や洞不全あるなど使えないシチュエーションもあるけど、半減期の短いからこそ、ATP製剤は研修医が経験すべき薬なのよ。

#常陸田舎の総合内科　#ちょいエビ 「無作為化試験の機械学習分析を用いて個別化された酸素投与目標は、重症成人の死亡率を低下させる可能性がある。個別化酸素投与目標の使用を評価する前向き試験が必要である。」 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38501205/

#常陸田舎の総合内科　#指導医の独り言 不適切なオピオイド静注を　#TWDFNR　で紹介！ 私も　#極論で語る緩和ケア　を読んで反省、半年前からプラクティス変えました オピオイド静注で使うなら、「ちゃんとボーラスを」と若手に指導してます。なんとなく持続静注だめよ …mpublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.10… pic.twitter.com/iwsXFNdK1Q

#常陸田舎の総合内科　#オンコール対応フィードバック F：昨日夜間、病棟から血便で呼ばれました。 S：お疲れ様。どうだった？ F：造影CTで… S：血便の緊急度判断、（拡大適応だけど）慣れるまではOakland score使ってみたら？8点以下はまず慌てないよ hokuto.app/calculator/9DD…

#常陸田舎の総合内科　#指導医回診実況中継 S：どうせ無理って決めつけない。#誤嚥性肺炎　は誤嚥性肺炎の見方があるのよ。もちろん、予後が悪い疾患で、結局看取ることも多いけどね。 #ABCDEバンドル　はマストな知識 slide.antaa.jp/article/view/d…

#常陸田舎の総合内科　#指導医回診実況中継 R：腎障害の患者でなぜ尿蛋白検査するのですか？ S：それはね、さらなる鑑別を進めるため　＆　大まかな予後予測の一助にするためなんよ （KIDNEY DISEASE 5th editionより） pic.twitter.com/bCGi0M0IyH

#常陸田舎の総合内科　#ちょいエビ #透析　の難治性高血圧　はちょいちょい経験。うちは総合内科も透析を一部見るので、読まなきゃ！ journals.lww.com/jasn/abstract/… 透析患者で難治性性高血圧18～42％と推定 まずは、白衣高血圧除外と服薬アドヒアランス確認から

#常陸田舎の総合内科　#ER振り返り R：抗精神病薬増量後の発熱の紹介、ちょっと難しかったです。 F：悪性症候群を鑑別に挙げられたことはよかったね。 悪性症候群はこれをみてみて （この資料、PGY2の医師が作ったんだ、すごいなぁ） hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/… （図は上記URLより） pic.twitter.com/dHD0ra8yNF

#常陸田舎の総合内科　#マナビバ うちでは互いに教え合うカルチャーを大事にしています。先日も救急科専攻医から、研修医へ 大腿動脈穿刺 鼠径靱帯より1-2横指下で刺すと後ろが大腿骨頭なので止血に有利。 低位穿刺になると浅大腿動脈穿刺、後ろに骨頭がないので止血に不利、仮性動脈瘤リスク↑だよ pic.twitter.com/kl30yAligs

#常陸田舎の総合内科　#非常勤医師からも指導を乞う W：無痛性の大動脈解離が来たんすよ。徐脈＋血圧低下で、変だなと思っら、Flapあって。 S：心筋虚血？ W：いや、虚血なくて。頸動脈小体受容体への影響で、迷走神経刺激が続き、こんなバイタルになる解離があるんすよ。 ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P…

#常陸田舎の総合内科　#指導医回診実況中継 R：採血データから肝硬変… S：確かにデータは大事だけど、肝硬変のPhysical examは大事にしよう。たとえば、初診の患者の吐血でも肝硬変らしさを見積もれるかどうかは大事よ pic.twitter.com/JP0tqALpkc

#常陸田舎の総合内科　#指導医回診実況中継 S：間質性腎炎の尿蛋白は、本来1g前後が一般的。（PMID: 20336051） なので、ネフローゼレベルの蛋白尿が出ていれば変！ 糸球体疾患合併している。 特に薬剤の場合はNSAIDs腎症と呼ばれる：AIN＋微小変化型の組み合わせだね

#常陸田舎の総合内科　#指導医回診実況中継 S：Clinical pearlsだけど、心不全らしさが揃いきらない「原因不明の急な肺水腫」は腎動脈狭窄を疑おう ホントに急な経過で来るので「Flash pulmonary edema」って呼ばれるほど ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P…